La calcolosi delle vie biliari è uno dei grandi temi della chirurgia generale.
È una “grande famiglia” di patologie, a volte estremamente gravi, a volte gestibili in modo più ordinario, che, dalla diagnosi alla terapia, spesso chirurgica, coinvolge più specialisti.
È un capitolo fatto di tanti sinonimi.

1. Calcolosi della colecisti = calcolosi della cistifellea = litiasi della cistifella/colecisti = cistifellea/colecisti litiasica/calcolitica
2. Calcolosi della via biliare principale = calcolosi del coledoco = coledocolitiasi
3. Colelitiasi = termine omnicompressivo, indica la presenza di calcoli nel sistema biliare

 

Obesità e Calcolosi della Colecisti

La calcolosi della colecisti può interessare il paziente obeso in due momenti distinti della sua vita, rispetto all’intervento chirurgico bariatrico:

1. L’eccesso di peso si associa a una maggiore incidenza di litiasi biliare, quindi il paziente può presentare colelitiasi ancor prima dell’intervento chirurgico (1)
2. Il dimagrimento post-chirurgico può aggravare una calcolosi già presente o provocare l’insorgenza di calcoli in una cistifellea, ecograficamente, alitiasica prima dell’intervento chirurgico (2)(3)

I calcoli possono essere presenti nella colecisti, nelle vie biliari intraepatiche (calcolosi intraepatica, epatolitiasi) e nella via biliare principale
La calcolosi intraepatica, in Occidente, è estremamente rara e quasi sempre secondaria a calcolosi colecisto-coledocica (della colecisti e della via biliare principale). Il trattamento richiede un approccio multidisciplinare endoscopico, radiologico e chirurgico. Può presentare una complessità tale da richiedere, in alcuni casi, il trapianto epatico.
Mi limito a porre l’accento su un concetto indispensabile per il paziente bariatrico: in presenza di calcolosi intraepatica e obesità grave, l’accesso alla consulenza di chirurgia bariatrica è deciso dal team, che ha già in cura il paziente per la problematica biliare, a cui il paziente sarà rimandato qualora si rivolga al chirurgo bariatrico autonomamente.

 

Quando Programmare la Colecistectomia?

Oggi si tende a ritenere candidato a colecistectomia sicuramente il paziente sintomatico, che abbia cioè accusato episodi di colica biliare, di dolore addominale tipicamente:

1. epigastrico (nella parte alta e centrale dell’addome)
2. serotino, postprandiale (in breve, dopo cena)

 

 

In presenza di sintomi, la scelta più oculata è programmare l’intervento chirurgico, sia per riportare il paziente a un’adeguata qualità di vita sia per evitare che possano sopraggiungere complicanze infettive gravi (colecistite acuta in primis).

La colecistectomia laparoscopica è il gold standard, ossia la tecnica di rimozione della colecisti più utilizzata al mondo, perché meglio riproducibile e con il miglior rapporto costi/benefici.

Chiaramente la laparoscopia è solo un mezzo. Ricordiamo pertanto anche la colecistectomia laparotomica, attraverso l’incisione tradizionale della parete addominale, oggi eccezionale, più spesso eseguita per conversione di un intervento iniziato con tecnica mininvasiva.

Sono tecnicamente possibili anche la colecistectomia NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery), attraverso gli orifizi naturali dell’organismo, e la colecistectomia robotica.

La Colecistectomia nel Paziente Asintomatico

In casi selezionati, può essere indicata la colecistectomia anche in assenza di sintomi:

• Se i calcoli sono talmente piccoli da poter raggiungere facilmente la via biliare principale (microcalcoli), perchè il rischio di complicanze infettive gravi (colangite, pancreatite) è significativo
• Se le pareti della colecisti presentano alterazioni (colecisti a porcellana), correlate con la possibile trasformazione neoplastica
• Se le pareti della colecisti presentano polipi di dimensioni critiche
• Se i calcoli si associano a specifiche malattie ematologiche

 

Colecistectomia: Possibili Complicanze

L’avvento della chirurgia laparoscopica della colecisti ha, soprattutto in un primo momento, comportato un aumento dell’incidenza di temibili complicanze, soprattutto a carico della via biliare principale, pressochè trascurabili in chirurgia laparotomica (tradizionale).

L’incidenza di lesioni della via biliare principale, in “epoca laparoscopica”, si è ridotta nel tempo; le casistiche odierne presentano percentuali paragonabili a quelle della chirurgia tradizionale, a conferma del fatto che è fuori discussione che il trattamento laparoscopico sia il gold standard (4).

Tuttavia è doveroso informare il paziente che

• Le lesioni della via biliare principale possono essere gravi al punto da rendere necessario l’intervento di mezzi e professionalità reperibili esclusivamente presso i centri di trapianti d’organo (caso chiaramente estremo) (5) (6)
• Le lesioni della via biliare principale sono più frequenti in situazioni d’urgenza e nel paziente obeso (concetto intuitivo) (4)

 Da quanto esposto, si trae la nozione che la colecistectomia laparoscopica sia un intervento praticato su larga scala, di routine ma non esente da rischi, nel contempo.

Il mio atteggiamento rispetto alla colelitiasi deriva dal fatto che il paziente, quando giunge alla mia attenzione, si trova tipicamente in una specifica situazione

• È affetto da obesità grave e da colelitiasi di interesse chirurgico
• È affetto da obesità grave e da colelitiasi priva di interesse chirurgico
• Scopre di presentare calcolosi della colecisti non a partire da sintomi specifici, ma durante lo studio diagnostico preoperatorio, in assenza di indicazione chirurgica
• Scopre di presentare calcolosi della colecisti a partire da sintomi specifici, dopo dimagrimento postchirurgico
• Scopre di presentare calcolosi della colecisti non a partire da sintomi specifici, ma durante lo studio di follow up postoperatorio, in assenza di indicazione chirurgica

 

Colecistectomia e Chirurgia Bariatrica: è Possibile Eseguire Contemporaneamente i Due Interventi?

Riteniamo che associare l’intervento bariatrico alla colecistectomia ci porti a eseguire una colecistectomia in un paziente difficile, con una maggiore incidenza di possibili complicanze, difficilmente accettabili, soprattutto se la colecistopatia sia stata fino ad allora asintomatica (7)(8)(9).

La calcolosi della colecisti sintomatica nel paziente obeso prelude a un intervento delicato, che bisogna cercare di eseguire in elezione, senza criteri di urgenza, in presenza di necessità reale.

Qualora sia effettivamente indicata la colecistectomia nel paziente obeso e non sia prudente programmarla dopo l’intervento bariatrico, è indicato eseguire una preparazione nutrizionale chetogenica, per ridurre il volume del fegato, ridurre il tessuto adiposo viscerale e consentire un più sicuro riconoscimento delle vie biliari; la colecistectomia nel paziente obeso è un intervento impegnativo, anche dopo adeguata preparazione nutrizionale, pertanto, solo  in un secondo, tempo procedo con l’intervento bariatrico.

Qualora la colecisti calcolosa sia priva di indicazione chirurgica, eseguo come da programma l’intervento bariatrico; se durante il follow up, subentra l’indicazione alla colecistectomia, sarà comunque effettuata su un paziente dimagrito, con un rischio perioperatorio realmente ridotto.

Il concetto fondamentale è che, nel paziente obeso, qualsiasi intervento chirurgico deve avvenire in condizioni ideali, previo studio a 360° gradi, con estrema attenzione alla tempistica, al fine di prevenire l’urgenza chirurgica e rendere ogni atto terapeutico programmabile in elezione.

 

Calcolosi della Colecisti: Possibili Complicanze

La calcolosi della colecisti può essere alla base di complicanze acute che impongono misure terapeutiche urgenti, secondarie all’ostruzione del fisiologico deflusso della bile, rispettivamente dalla colecisti al dotto cistico, o lungo la via biliare principale

• Colecistite acuta ed Empiema (ascesso) della colecisti
• Colangite acuta e Pancreatite biliare

La colecistite acuta e l’empiema della colecisti richiedono la colecistectomia d’urgenza. Nel trattamento del paziente fragile si stanno affermando metodiche eco-endoscopiche finalizzate al drenaggio della raccolta infetta.

La colangite e la pancretite biliare sono possibili conseguenze della presenza di calcoli nella via biliare principale (coledocolitiasi).

I calcoli si possono formare nella colecisti, e da qui migrare nella via biliare principale, o direttamente nella via biliare principale.

La calcolosi può determinare la colica biliare, l’ostruzione biliare, la pancreatite biliare, o un’infezione della via biliare principale (colangite)

 

I calcoli, nella via biliare principale, possono essere:

• Calcoli primitivi, che si formano nei dotti biliari, condizione rara in Occidente
• Calcoli secondari (di solito di colesterolo), che si formano nella colecisti, ma migrano nella via biliare principale
• Calcoli residui, che migrano nella via biliare al momento della colecistectomia
• Calcoli ricorrenti, che si sviluppano anche molti anni dopo l’intervento chirurgico di colecistectomia

 

In presenza di un’ostruzione biliare, diventano necessarie, per la rimozione dei calcoli, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica e la sfinterotomia.

La colecistectomia laparoscopica deve essere eseguita a breve distanza, dopo la colangiopancreatografia retrograda endoscopica e la sfinterotomia; la rimozione della colecisti litiasica impedisce la recidiva dell’ostruzione biliare, a seguito di una nuova migrazione dei calcoli dalla colecisti in coledoco (10)(11).

Il tasso di successo della sfinterotomia endoscopica è superiore al 90%; fino al 7% dei pazienti presenta complicanze a breve termine (emorragia, pancreatite, infezione). Complicanze a lungo termine (recidiva dei calcoli, fibrosi e la successiva stenosi del dotto) sono più comuni.

In altre parole la risoluzione della colelitiasi complicata richiede di necessità l’impiego di metodiche chirurgiche ed endoscopiche, a loro volta gravate da possibili complicanze di varia gravità (12).

È importante specificare che, nel paziente già sottoposto a bypass gastrico, la sfinterotomia può essere resa possibile solo da una procedura combinata, endoscopica e laparoscopica (13):

 

1. L’endoscopio può accedere accedere alle vie biliari solo attraverso lo “stomaco escluso” dal transito alimentare
2. La laparoscopia consente l’esecuzione di una breccia di accesso (gastrotomia) sullo stomaco escluso, per il successivo passaggio dell’endoscopio
3. Al termine della manovra, dopo rimozione dell’endoscopio, il chirurgo sutura la gastrotomia

 

Tutto questo pone ulteriormente l’accento sul tema della prevenzione del quadro acuto.

È importante chiarire che, solo in una minoranza di casi, la prima diagnosi di calcolosi biliare coincide con l’accesso in ospedale in urgenza.

Nella maggioranza dei casi il paziente sa già di “avere i calcoli alla cistifellea” (14)(15)(16).

Sapere se il paziente bariatrico è, o meno, affetto da colelitiasi è fondamentale perché:

• È necessario decidere se eseguire la colecistectomia prima o dopo l’intervento bariatrico: l’atteggiamento personale è quello di non associare mai i due interventi per i motivi ampiamente spiegati
• Qualora sia necessario eseguire prima la colecistectomia, la preparazione nutrizionale preoperatoria riduce, in modo significativo, il rischio chirurgico
• Qualora la calcolosi della colecisti sia priva di interesse chirurgico, dopo l’intervento bariatrico, la nostra attenzione in merito non deve venir meno. Il follow up si basa sull’ecografia addominale e sull’esame clinico (domande mirate a svelare sintomi iniziali, riferibili alla colelitiasi, “la mano sulla pancia” che ricerca regolarmente segni di reazioni specifiche all’esame palpatorio).

Il chirurgo deve cogliere, fin da subito, la possibile indicazione alla colecistectomia, assente in passato. Riguardo l’ecografia addominale, esame per definizione operatore-dipendente, consigliamo di eseguire il follow up ecografico sempre presso lo stesso specialista, che avrà così modo di effettuare un esame comparativo più preciso e attendibile (ci rendiamo conto che tale condizione non è sempre realizzabile!) (16)(17)(18)(19)

La colecistectomia laparoscopica, programmata in elezione, nel rispetto di precise indicazioni, in un paziente non più obeso, è un intervento sicuro e risolutivo; la nostra esperienza conferma che eventuali aderenze addominali, dovute al pregresso intervento bariatrico, non accrescono in modo critico le difficoltà della colecistectomia, essendo perlopiù localizzate lontano dalla cistifellea.

 

Colelitiasi Asintomatica e Sleeve Gastrectomy

Abbiamo letto con interesse un articolo del 2018 (20), che conferma come il nostro atteggiamento riguardo la gestione della colelitiasi asintomatica, nel paziente candidato a sleeve gastrectomy, pur non essendo l’unico possibile (21) (22), sia ampiamente condiviso e scientificamente fondato.

Viene suggerita solo l’osservazione clinica del paziente, sconsigliando la colecistectomia in corso di sleeve gastrectomy, per una serie di motivi…che da tempo sono anche “nostri”.

• la colecistectomia, nei pazienti obesi, può essere tecnicamente impegnativa a causa dell’habitus corporeo e dell’elevata pressione intra-addominale
• il posizionamento tradizionale dei trocars, nella chirurgia bariatrica e nella colecistectomia, è differente e ciò può causare difficoltà visive e procedurali, alla base di potenziali complicanze
• l’anatomia, dopo sleeve gastrectomy, consente la gestione endoscopica della calcolosi della via biliare principale, quando necessario
• l’obesità è segnalata come fattore di rischio per la conversione in chirurgia aperta e lesioni delle vie biliari
• la colecistectomia non è raccomandata per i calcoli biliari asintomatici durante altri interventi chirurgici (colectomia, chirurgia di parete, etc): non c’è motivo di comportarsi diversamente per la sleeve gastrectomy
• la maggior parte dei pazienti tende a rimanere asintomatica nel corso del follow up
• qualora subentri l’indicazione alla colecistectomia, l’intervallo di tempo trascorso consentirà una colecistectomia più sicura, grazie alla riduzione del peso corporeo

 

Concludiamo dicendo che è buona norma, dopo intervento bariatrico, sottoporsi, se necessario, a colecistectomia presso il proprio centro SICOB di riferimento o, comunque, presso équipe dedite anche alla chirurgia dell’obesità; in ogni caso il monitoraggio delle vie biliari, clinico ed ecografico, è un obiettivo irrinunciabile del follow up bariatrico (23).