La sleeve gastrectomy ha raggiunto una grande popolarità negli ultimi anni, per i tassi di morbilità e mortalità limitati e per gli ottimi risultati in termini di perdita di peso e miglioramento/risoluzione delle comorbilità obesità-correlate (1)(2)(3).

La malattia da reflusso gastroesofageo è una condizione molto diffusa nei pazienti affetti da obesità patologica, a causa dell’aumento della pressione intraddominale, costantemente associato all’aumento dell’indice di massa corporea (4)(5).

Il bypass gastrico laparoscopico Roux-en-Y è considerato, dalla maggior parte degli esperti, la procedura di scelta per la gestione della malattia da reflusso gastroesofageo nei pazienti obesi, con risultati eccellenti in termini di controllo del reflusso e perdita di peso duratura (6)(7)(8)(9)(10).

Negli ultimi 15 anni, la sleeve gastrectomy è diventata rapidamente una procedura bariatrica molto popolare, poiché è meno impegnativa dal punto di vista tecnico rispetto al bypass gastrico, è gravata da bassi tassi di complicanze postoperatorie ed è associata a perdita di peso e miglioramento significativi o risoluzione di diverse comorbidità. Tutto questo senza alterare la continuità esofago-gastro-duodenale e, quindi senza, compromettere l’accesso endoscopico alle vie biliari.

Tuttavia, l’effetto della sleeve gastrectomy, sulla malattia da reflusso gastroesofageo, non è ancora chiaro, con evidenze e pareri contrastanti sul controllo del reflusso preesistente e sul reflusso di nuova insorgenza, dopo l’intervento chirurgico (11)(12)(13).

 

Relazione tra sleeve gastrectomy e reflusso gastroesofageo

La relazione tra sleeve gastrectomy e malattia da reflusso gastroesofageo, a tutt’oggi, non è ben definita, ma può essere indagata a vari livelli:

• Rapporto anamnestico: insorgenza rispetto all’intervento chirurgico (condizione pre-esistente – migliorata o peggiorata – oppure condizione de novo)
• Valutazione clinica: necessità di prescrivere farmaci che inibiscono la secrezione acida dello stomaco (inibitori di pompa protonica)
• Valutazione endoscopica: presenza di esofagite in primis; presenza di esofago di Barrett
• Ph-manometria esofagea

 

Il rapporto tra reflusso gastroesofageo e sleeve gastrectomy è influenzato dall’adesione del paziente alle regole comportamentali proprie del percorso bariatrico

• Il paziente, con storia di calo ponderale graduale, con episodi di vomito rari o assenti, può riferire il miglioramento di un reflusso gastroesofageo preesistente, sicuramente influenzato dall’effetto del dimagrimento sulla pressione intraddominale
• Il paziente, con storia di scarsa adesione alle regole comportamentali, frequenti episodi di vomito e ripresa ponderale nel tempo, spesso lamenta reflusso gastroesofageo

 

Ernia iatale e reflusso gastroesofageo

Un reflusso gastroesofageo di entità minore spesso si associa alla presenza di ernie iatali, riducibili e di ridotte dimensioni: risponde generalmente alla terapia con inibitori di pompa protonica e alle regole di igiene alimentare, senza rendere necessari interventi di revisione chirurgica.

Nei pazienti con sintomatologia più marcata, spesso lo studio dello stomaco evidenzia:

• La dilatazione della porzione superiore del tubulo gastrico
• Un eccessivo restringimento del corpo gastrico

È stato ipotizzato che il relativo restringimento medio-gastrico comprometta lo svuotamento della parte superiore del tubulo e determini la stasi e la fermentazione del cibo, mentre il fondo dilatato continua a produrre acido, favorendo così il reflusso di contenuto gastrico nell’esofago (12)(13).

La stasi gastrica può essere secondaria anche a una resezione “troppo aggressiva” dell’antro gastrico, che deve essere invece eseguita secondo precisi criteri anatomici.

Siamo da sempre attenti a questo passaggio dell’intervento chirurgico: la “nostra” sleeve gastrectomy viene eseguita utilizzando un calibratore con palloncino monodirezionale (Fig.1), che consente la massima precisione, in tutte le fasi della resezione gastrica, con un significativo risultato in termini prevenzione delle alterazioni dello svuotamento gastrico (12).

 

 

Che cos’è la Nissen Sleeve

Riteniamo che la presenza di un’ernia iatale preoperatoria non sia una controindicazione alla sleeve gastrectomy, soprattutto da quanto il chirurgo francese David Nocca ha descritto gli ottimi risultati della Nissen Sleeve (Fig. 2), che associa la terapia chirurgica dell’ernia iatale e del reflusso gastroesofageo, la fundoplicatio sec. Nissen (Fig. 3), all’intervento bariatrico (17)(18). È una variante della sleeve gastrectomy nella quale crediamo profondamente.

 

 

 

 

Sottolineo di essere da sempre interessato alla terapia chirurgica del reflusso esofageo; a tal proposito invito tutti a leggere il mio articolo divulgativo “Quando devi rivolgerti al chirurgo per la cura del reflusso gastroesofageo?”, di qualche anno fa.

 

LA TERAPIA CHIRURGICA DEL REFLUSSO GASTROESOFAGEO NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A SLEEVE GASRECTOMY

Crediamo molto nella sleeve gastrectomy, guardiamo con particolare interesse alle diverse versioni della metodica, proposte nel mondo, e curiamo nei particolari ogni singolo intervento (19).

L’esperienza su una vasta popolazione di pazienti (operati presso il nostro centro e in altre sedi) ci ha portato a focalizzare la nostra esperienza sulla cura e sulla prevenzione di tutte le possibili complicanze, reflusso gastroesofageo incluso (20) (21). Tutto questo nell’ottica di una chirurgia bariatrica sartoriale sul singolo paziente e che non tralasci nessun aspetto nel “diritto del paziente alla cura”.

La terapia chirurgica del reflusso gastroesofageo, nel paziente già sottoposto a sleeve gastrectomy, ha per noi indicazioni ben precise:

• L’assenza di risultati apprezzabili dopo terapia con inibitori di pompa protonica, a dosaggio massimale, eventualmente associati a procinetici e farmaci attivi sul meteorismo gastroenterico, in pazienti con reflusso gastroesofageo dimostrabile radiologicamente
• La presenza di esofagite da reflusso severa e di alterazioni istologiche a carico della giunzione esofago-gastrica (esofago di Barrett)

 

Distinguiamo tra procedure che preservano la sleeve gastrectomy e interventi di revisione con conversione in altro intervento bariatrico. Proponiamo tecniche che agiscono sulla giunzione esofago-gastrica, lasciando intatto il tubulo gastrico, tutte le volte che le condizioni anatomiche dello stomaco lo consentono, in quanto generalmente gravate da minore rischio operatorio.

• È possibile potenziare lo sfintere esofageo inferiore, impiegando il legamento rotondo del fegato (cardiopessi con legamento rotondo) (22)(23)(24)(25)
• Eseguiamo la fundoplicatio (antireflusso) sec. Dor su sleeve gastrectomy (Fig. 4), tutte le volte che la dilatazione del fondo gastrico ne consente la rotazione sull’esofago di 180° È stato altresì, autorevolmente, proposto l’intervento combinato, in un’unica soluzione (D-SLEEVE) (26)

 

• La conversione della sleeve gastrectomy nel bypass gastrico è, secondo molti autori, la procedura di scelta nei pazienti con reflusso gastroesofageo postoperatorio, oggettivamente documentato e/o in presenza di esofago di Barrett (27)(28)(29)(30). Numerosi studi hanno riportato risultati eccellenti in termini di miglioramento o risoluzione dei sintomi da reflusso. Riteniamo particolarmente indicata la conversione della sleeve gastrectomy in sleeved gastric bypass, procedura chirurgica descritta dal chirurgo portoghese Rui Ribeiro (31), che prevede la realizzazione di una “tasca gastrica” più lunga rispetto all’intervento “classico”, con conseguente riduzione del rischio di dumping syndrome postoperatoria

 

© Dr Levent Efe, courtesy of IFSO

 

Di recente, sono stati proposti nuovi approcci mini invasivi nei pazienti con reflusso gastroesofageo in esiti di sleeve gastrctomy: la procedura LINX ^®Reflux Management System e la procedura Stretta ^® .

• Il collarino LINX viene posizionato con una tecnica che non interviene sul tubulo gastrico e, nel contempo, non altera l’anatomia del giunto esofago-gastrico; il reflusso dallo stomaco viene impedito, senza però creare nessuna difficoltà al passaggio del bolo alimentare dal faringe. Il dispositivo è costituito da microsfere in titanio, che hanno un nucleo magnetico, la cui forza attrattiva determina la tenuta sfinteriale (32)(33)(34)(35).
• La procedura Stretta ^®(Mederi Therapeutics Inc, Norwalk, CT, Stati Uniti) si basa su un sistema endoscopico che utilizza la radiofrequenza a bassa potenza (5 Watt) con l’obiettivo di rimodellare lo sfintere esofageo inferiore (36)(37)(38)